FUSM Resumen de literatura estudio ACCORD 11-11-01

Fundación Universitaria San Martín
Facultad de Medicina
Medicina Interna Fundación Universitaria San Martín
Facultad de Medicina
Medicina Interna
Bogotá



Resumen de literatura 11-11-01


Área temática: Endocrinología


Artículo:

Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes

Traducción:

Efectos a largo plazo de un control glicémico intensivo sobre desenlaces
cardiovasculares

Autores:

Grupo de estudio ACCORD

Afiliación del autor principal:

Grupo de redacción a cargo del Dr. G. Hertzel, Universidad de McMaster y
Ciencias de la Salud de Hamilton, Ontario en Canadá.


Publicación:

N Engl J Med 2011; 364:818-28

Tipo de estudio:

Ensayo clínico  aleatorizado, controlado y multicéntrico.

Justificación de la revisión:

Conocer los resultados a 5 años de seguimiento del estudio ACCORD (“Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes”), un estudio realizado en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y alto riesgo de enfermedad cardiovascular,
para conocer si un control glicémico intensivo era superior a uno estándar con
respecto a desenlaces cardiovasculares.

 Justificación del estudio:

En el año 2008 se publicaron los resultados del estudio ACCORD, los cuales
causaron gran sorpresa y controversia, toda vez que después de 3.7 años de
terapia intensiva destinada a  lograr un control glicémico con niveles de
hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior a 6.0%, dirigido a su vez a reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares serios, se observó  una mayor mortalidad
en comparación con un grupo de control no intensivo. El brazo de control
intensivo fue suspendido prematuramente por este hecho.
Ahora el grupo ACCORD reporta los resultados tras haber instaurado el
tratamiento estándar en el grupo de control intensivo durante 17 meses
adicionales.
Esto es, se informan desenlaces clínicos a 5 años frente a los 3.7 años
inicialmente reportados.

Materiales y métodos:

Pacientes entre los 40 y 79 años de edad con DM2 y hemoglobina glicosilada
basal mayor a 7.5%, con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo
cardiovascular adicionales fueron aleatorizados a un régimen de control
glicémico intensivo (objetivo = hemoglobina glicosilada < 6%) o a un régimen
de control estándar (objetivo = hemoglobina glicosilada entre 7 y 7.9%).
Después de haberse suspendido el brazo de control intensivo prematuramente
por las razones expuestas, los pacientes de este grupo pasaron a un régimen
de control estándar hasta el fin del periodo de observación.
El desenlace primario era un compuesto de infarto o evento cerebro-vascular
no fatales o muerte de origen cardiovascular y el secundario, muerte por todas
las causas. Los pacientes alcanzaron a recibir terapia intensiva por 0.2 años
adicionales antes de pasar a la terapia estándar (menos medicamentos o
menores dosis) y en total, en este reporte hay resultados de 17 meses
adicionales de observación (1.2 años).

Principales resultados:

1.  Antes de la transición, los niveles de HbA1c del grupo “intensivo” y del
grupo “control” eran de 6.4 % y de 7.5% respectivamente. Nótese que el
grupo de control intensivo no había logrado hasta ese momento el nivel
deseado menor a 6%. Al final del estudio, bajo terapia estándar, estos
niveles eran de 7.2% y de 7.6% respectivamente. El uso de
medicamentos hipoglicemiantes y las tasas de hipoglicemia severa y
otros eventos adversos fueron similares en los 2 grupos.
2.  La incidencia del desenlace primario total no tuvo diferencias durante
todo el periodo de observación.
3.  Sin embargo, hasta el momento de la transición el grupo “intensivo”
había tenido menos infartos de miocardio no fatales pero más muertes
por causas cardiovasculares (no significativo). Estos efectos se
sostuvieron hasta el final del estudio, siendo ya significativa la
diferencia en mortalidad cardiovascular ! El riesgo de infarto no
fatal aún seguía reducido en un 18%: razón de riesgo (hazard ratio)
HR= 0.82; IC 95% 0.70-0.96. 4.  Hasta el momento de la transición el grupo “intensivo” mostraba una tasa
mayor de mortalidad por todas las causas (21%) en comparación con el
grupo estándar (lo cual ocasionó la suspensión temprana de esta
intervención). Al final del estudio, esta mayor tasa era aún del 19%!
HR= 1.19; IC95% 1.03-1.38.

5.  No hubo diferencias en las otras variables cardiovasculares pre-definidas
analizadas. Tampoco las hubo entre los 2 grupos después de la
transición en cuanto a los desenlaces primarios y secundarios.
6.  Como en el estudio ACCORD también se habían aleatorizado  los
pacientes a un control anti-hipertensivo intensivo o estándar, así como a
un tratamiento intensivo o estándar para reducir el colesterol de baja
densidad, estos desenlaces también se volvieron a analizar al final del
periodo de observación. No se encontraron interacciones entre los
controles glicémicos y los de presión arterial o lípidos en relación con la
variable principal.
7.  Sí hubo correlación entre control glicémico intensivo y control
antihipertensivo intensivo con respecto a mortalidad por todas las
causas (antes y después de la transición): antes de la transición hubo
una mortalidad marginalmente superior en el grupo intensivo frente al
estándar entre los asignados adicionalmente a un control hipertensivo
intenso, pero no en aquellos con tratamiento estándar para su
hipertensión.


Conclusiones y discusión

En comparación con una terapia estándar que tiene como objetivo niveles de
HbA1c entre 7 y 8% aproximadamente, una terapia intensiva realizada durante
3.7 años y que buscaba lograr niveles menores a 6% se asoció al cabo de 5
años de observación con una menor tasa de infartos de miocardio no fatales
pero por lo demás no brindó otros beneficios cardio-vasculares.
En cambio,  aumentó la mortalidad tanto de origen cardio-vascular como por
todas las causas.
La asociación observada entre control glicémico y control anti-hipertensivo
intensos con respecto al desenlace primario pudo deberse al azar, según los
autores.
Las causas de una mayor mortalidad durante el periodo pre-transición en el
grupo “intensivo” aún no son claras, pero no parecen deberse a hipoglicemia,
ya que las tasas de ésta fueron similares antes y después de la transición.
Dado que este estudio incluyó poblaciones representativas con manejos y
seguimientos que reflejan la práctica cotidiana, los autores señalan este hecho
como una fortaleza del mismo.
No se incluyeron pacientes con HbA1c < 7.5% y se observó que aquellos
pacientes con niveles iniciales superiores a 8% tenían una mejor respuesta al
tratamiento intensivo. Esto no era una variable pre-definida, pero resultados
similares se observaron en otra cohorte de pacientes diabéticos.

Para buscar niveles de hemoglobina glicosilada < 6% se requiere combinar
múltiples fármacos que no se emplean usualmente en la práctica cotidiana (42% de los pacientes recibieron 3 ó más medicamentos orales en diversas
combinaciones o con insulina). Además, como ya vimos, no es fácil lograr esos
niveles y el costo que se paga por lograrlos es el mayor riesgo de hipoglicemia.
 

Limitaciones del estudio

Los hallazgos no aplican para pacientes con diabetes mellitus de reciente
comienzo, con edades inferiores a los 40 años, o con niveles basales de HbA1c
menores a 7.5%.
El grupo de control “intensivo” recibió un tratamiento que no puede
considerarse convencional y es posible que con medicamentos nuevos, solos o
combinados que no se estudiaron en el ACCORD se pudieran obtener
resultados distintos.

De todos modos, los autores concluyen que para el tipo de población adulta
estudiada con DM2 y antecedentes o factores de riesgo cardio-vasculares ,con
buen control anti-hipertensivo y de su perfil lipídico, no se puede recomendar
una estrategia de control glicémico intensivo que busque cifras normales de
hemoglobina glicosilada (<6%).


¿Qué debemos recordar de este estudio?

Que una terapia dirigida a obtener un control glicémico intensivo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad o factores de riesgo cardio-
vasculares se asocia con mayor mortalidad que una terapia estándar que tenga
como meta cifras de HbA1c mayores a 6%.



Med. Rolf Alwers, MACP
Profesor Titular
Coordinador de Medicina Interna
Facultad de Medicina


Bogotá, noviembre 14 de 2011


Para uso interno con fines educativos, favor no distribuir.

Bogotá



Resumen de literatura 11-11-01


Área temática: Endocrinología


Artículo:

Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes

Traducción:

Efectos a largo plazo de un control glicémico intensivo sobre desenlaces
cardiovasculares

Autores:

Grupo de estudio ACCORD

Afiliación del autor principal:

Grupo de redacción a cargo del Dr. G. Hertzel, Universidad de McMaster y
Ciencias de la Salud de Hamilton, Ontario en Canadá.


Publicación:

N Engl J Med 2011; 364:818-28

Tipo de estudio:

Ensayo clínico  aleatorizado, controlado y multicéntrico.

Justificación de la revisión:

Conocer los resultados a 5 años de seguimiento del estudio ACCORD (“Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes”), un estudio realizado en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y alto riesgo de enfermedad cardiovascular,
para conocer si un control glicémico intensivo era superior a uno estándar con
respecto a desenlaces cardiovasculares.

 Justificación del estudio:

En el año 2008 se publicaron los resultados del estudio ACCORD, los cuales
causaron gran sorpresa y controversia, toda vez que después de 3.7 años de
terapia intensiva destinada a  lograr un control glicémico con niveles de
hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior a 6.0%, dirigido a su vez a reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares serios, se observó  una mayor mortalidad
en comparación con un grupo de control no intensivo. El brazo de control
intensivo fue suspendido prematuramente por este hecho.
Ahora el grupo ACCORD reporta los resultados tras haber instaurado el
tratamiento estándar en el grupo de control intensivo durante 17 meses
adicionales.
Esto es, se informan desenlaces clínicos a 5 años frente a los 3.7 años
inicialmente reportados.

Materiales y métodos:

Pacientes entre los 40 y 79 años de edad con DM2 y hemoglobina glicosilada
basal mayor a 7.5%, con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo
cardiovascular adicionales fueron aleatorizados a un régimen de control
glicémico intensivo (objetivo = hemoglobina glicosilada < 6%) o a un régimen
de control estándar (objetivo = hemoglobina glicosilada entre 7 y 7.9%).
Después de haberse suspendido el brazo de control intensivo prematuramente
por las razones expuestas, los pacientes de este grupo pasaron a un régimen
de control estándar hasta el fin del periodo de observación.
El desenlace primario era un compuesto de infarto o evento cerebro-vascular
no fatales o muerte de origen cardiovascular y el secundario, muerte por todas
las causas. Los pacientes alcanzaron a recibir terapia intensiva por 0.2 años
adicionales antes de pasar a la terapia estándar (menos medicamentos o
menores dosis) y en total, en este reporte hay resultados de 17 meses
adicionales de observación (1.2 años).

Principales resultados:

1.  Antes de la transición, los niveles de HbA1c del grupo “intensivo” y del
grupo “control” eran de 6.4 % y de 7.5% respectivamente. Nótese que el
grupo de control intensivo no había logrado hasta ese momento el nivel
deseado menor a 6%. Al final del estudio, bajo terapia estándar, estos
niveles eran de 7.2% y de 7.6% respectivamente. El uso de
medicamentos hipoglicemiantes y las tasas de hipoglicemia severa y
otros eventos adversos fueron similares en los 2 grupos.
2.  La incidencia del desenlace primario total no tuvo diferencias durante
todo el periodo de observación.
3.  Sin embargo, hasta el momento de la transición el grupo “intensivo”
había tenido menos infartos de miocardio no fatales pero más muertes
por causas cardiovasculares (no significativo). Estos efectos se
sostuvieron hasta el final del estudio, siendo ya significativa la
diferencia en mortalidad cardiovascular ! El riesgo de infarto no
fatal aún seguía reducido en un 18%: razón de riesgo (hazard ratio)
HR= 0.82; IC 95% 0.70-0.96. 4.  Hasta el momento de la transición el grupo “intensivo” mostraba una tasa
mayor de mortalidad por todas las causas (21%) en comparación con el
grupo estándar (lo cual ocasionó la suspensión temprana de esta
intervención). Al final del estudio, esta mayor tasa era aún del 19%!
HR= 1.19; IC95% 1.03-1.38.

5.  No hubo diferencias en las otras variables cardiovasculares pre-definidas
analizadas. Tampoco las hubo entre los 2 grupos después de la
transición en cuanto a los desenlaces primarios y secundarios.
6.  Como en el estudio ACCORD también se habían aleatorizado  los
pacientes a un control anti-hipertensivo intensivo o estándar, así como a
un tratamiento intensivo o estándar para reducir el colesterol de baja
densidad, estos desenlaces también se volvieron a analizar al final del
periodo de observación. No se encontraron interacciones entre los
controles glicémicos y los de presión arterial o lípidos en relación con la
variable principal.
7.  Sí hubo correlación entre control glicémico intensivo y control
antihipertensivo intensivo con respecto a mortalidad por todas las
causas (antes y después de la transición): antes de la transición hubo
una mortalidad marginalmente superior en el grupo intensivo frente al
estándar entre los asignados adicionalmente a un control hipertensivo
intenso, pero no en aquellos con tratamiento estándar para su
hipertensión.


Conclusiones y discusión

En comparación con una terapia estándar que tiene como objetivo niveles de
HbA1c entre 7 y 8% aproximadamente, una terapia intensiva realizada durante
3.7 años y que buscaba lograr niveles menores a 6% se asoció al cabo de 5
años de observación con una menor tasa de infartos de miocardio no fatales
pero por lo demás no brindó otros beneficios cardio-vasculares.
En cambio,  aumentó la mortalidad tanto de origen cardio-vascular como por
todas las causas.
La asociación observada entre control glicémico y control anti-hipertensivo
intensos con respecto al desenlace primario pudo deberse al azar, según los
autores.
Las causas de una mayor mortalidad durante el periodo pre-transición en el
grupo “intensivo” aún no son claras, pero no parecen deberse a hipoglicemia,
ya que las tasas de ésta fueron similares antes y después de la transición.
Dado que este estudio incluyó poblaciones representativas con manejos y
seguimientos que reflejan la práctica cotidiana, los autores señalan este hecho
como una fortaleza del mismo.
No se incluyeron pacientes con HbA1c < 7.5% y se observó que aquellos
pacientes con niveles iniciales superiores a 8% tenían una mejor respuesta al
tratamiento intensivo. Esto no era una variable pre-definida, pero resultados
similares se observaron en otra cohorte de pacientes diabéticos.

Para buscar niveles de hemoglobina glicosilada < 6% se requiere combinar
múltiples fármacos que no se emplean usualmente en la práctica cotidiana (42% de los pacientes recibieron 3 ó más medicamentos orales en diversas
combinaciones o con insulina). Además, como ya vimos, no es fácil lograr esos
niveles y el costo que se paga por lograrlos es el mayor riesgo de hipoglicemia.
 

Limitaciones del estudio

Los hallazgos no aplican para pacientes con diabetes mellitus de reciente
comienzo, con edades inferiores a los 40 años, o con niveles basales de HbA1c
menores a 7.5%.
El grupo de control “intensivo” recibió un tratamiento que no puede
considerarse convencional y es posible que con medicamentos nuevos, solos o
combinados que no se estudiaron en el ACCORD se pudieran obtener
resultados distintos.

De todos modos, los autores concluyen que para el tipo de población adulta
estudiada con DM2 y antecedentes o factores de riesgo cardio-vasculares ,con
buen control anti-hipertensivo y de su perfil lipídico, no se puede recomendar
una estrategia de control glicémico intensivo que busque cifras normales de
hemoglobina glicosilada (<6%).


¿Qué debemos recordar de este estudio?

Que una terapia dirigida a obtener un control glicémico intensivo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad o factores de riesgo cardio-
vasculares se asocia con mayor mortalidad que una terapia estándar que tenga
como meta cifras de HbA1c mayores a 6%.



Med. Rolf Alwers, MACP
Profesor Titular
Coordinador de Medicina Interna
Facultad de Medicina


Bogotá, noviembre 14 de 2011


Para uso interno con fines educativos, favor no distribuir.

FUSM Resumen de literatura 12-01-01 Hipertensión, diurético y supervivencia

Fundación Universitaria San Martín 

Facultad de Medicina 

Medicina Interna 

Bogotá 

  

Resumen de literatura 12-01-01 

  

Área temática: Cardiovascular 

 Artículo: 

Association between chlorthalidone treatment of systolic hypertension and long-

term survival. 

Traducción: 

Asociación entre el tratamiento de la hipertensión sistólica con clortalidona y la 

supervivencia a largo plazo. 

Autores: 

Kostis JB y colaboradores  

Afiliación del autor principal: 

Instituto Cardiovascular de la Escuela de Medicina Robert Wood Johnson, New 

Brunswick, New Jersey, Estados Unidos. Otros autores de diversas 

Universidades de los Estados Unidos. 

Publicación: 

JAMA 2011; 306(23):2588-2593 

Tipo de estudio: 

Evaluación del Índice Nacional de Defunciones sobre mortalidad y causas de 

defunción a partir del ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo 

SHEP. 

Justificación de la revisión: 

Conocer los resultados de un análisis que describe la  ganancia en la 

expectativa de vida obtenida con un tratamiento anti-hipertensivo en el marco 

del ensayo clínico SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program). Esta 

es la primera vez que se documenta un beneficio de sobrevida a largo plazo con un tratamiento anti-hipertensivo. Esta información es muy valiosa y sirve 

entre otras para informar y motivar a los pacientes hipertensos sobre un 

beneficio adicional y tangible del tratamiento anti-hipertensivo a largo plazo y la 

adhesión a su terapia. 

Justificación del estudio: 

Los autores señalan que aunque se conocen los beneficios del tratamiento de 

la hipertensión arterial en términos de reducción de eventos cardiovasculares 

fatales y no fatales, no existe evidencia a largo plazo de una ganancia en 

términos de supervivencia. 

En este estudio buscan evaluar si el efecto de un tratamiento con el diurético 

clortalidona obtenido durante el curso del estudio SHEP se relaciona con un 

beneficio en supervivencia a largo plazo, 22 años después de haber concluido 

ese ensayo. Para ello estudiaron los datos de mortalidad de sus participantes. 

El SHEP se diseñó para establecer si en pacientes con hipertensión arterial 

sistólica (HAS) aislada un tratamiento escalonado con base en clortalidona 

(seguido de atenolol o reserpina en caso necesario) podía reducir el riesgo de 

eventos cerebro-vasculares (ECV).  

Se observó que después de 4.5 años de seguimiento se redujeron de manera 

significativa el tiempo hasta el primer ECV, las admisiones por falla cardiaca, 

los ECV fatales y los eventos coronarios. En el momento del análisis final (en 

1991) no se pudo documentar beneficio ni en mortalidad por todas las causas 

ni en mortalidad cardiovascular. Los pacientes podían continuar con 

tratamiento activo al finalizar el estudio. 

Materiales y métodos: 

Se hizo un análisis a largo plazo de la mortalidad y las causas de defunción con 

base en los datos consignados en el Índice Nacional de Defunciones hasta 

diciembre de 2006.El intervalo entre el comienzo del reclutamiento del SHEP 

(1985) y la evaluación de mortalidad en 2006 fue de aproximadamente 22 

años. 

En este análisis se definió como análisis primario: 

a)  la ganancia neta en expectativa de supervivencia libre de mortalidad 

cardiovascular en comparación con aquellos pacientes inicialmente 

aleatorizados a placebo (quienes podían haber recibido posteriormente 

medicación si no se controlaba su HAS). Esta variable se mide en días 

adicionales de vida. 

b) la mediana de supervivencia libre de mortalidad cardiovascular entre los 

2 grupos.  Esta variable se midió como la diferencia de tiempo que requería el 

50% de cada grupo para fallecer por causa cardiovascular. 

También se analizó la mortalidad por todas las causas como desenlace 

secundario. 

  

 Principales resultados: 

Mortalidad durante el seguimiento a 22 años 

a)  60% de los pacientes había fallecido al final del seguimiento, con iguales 

proporciones entre los 2 grupos. 

b)  La ganancia en expectativa de vida fue de 158 días para mortalidad 

cardiovascular (IC95%= 36-287, p=.009) para tratamiento activo frente  a 

placebo. 

c)  La ganancia en expectativa de vida fue de 105 días para mortalidad por 

todas las causas (IC95%= -39 a 242, p=.07, no significativa), para 

tratamiento activo frente a placebo. 

d)  Esto es, cada mes de tratamiento activo se asoció con aproximadamente 

1 día de extensión en la expectativa de supervivencia, a expensas de 

menor mortalidad cardiovascular. 

e)  También, cada mes de tratamiento activo se asoció con 

aproximadamente medio día de extensión en la expectativa de 

supervivencia, a expensas de menor mortalidad por todas las causas, 

aunque sin significancia ( ver ítem c). 

f)   El grupo activo tuvo mayor supervivencia libre de mortalidad 

cardiovascular pero similar supervivencia asociada a mortalidad por 

todas las causas. 

g)  La mortalidad cardiovascular fue menor en el grupo activo y la reducción 

se tornó estadísticamente significativa 1.5 años después de finalizar el 

seguimiento aleatorizado. 

Conclusiones y discusión 

Los autores concluyen que haber tratado la hipertensión sistólica aislada por 4 

y medio años con clortalidona en el estudio SHEP se asoció con mayor 

supervivencia y una ganancia en expectativa de sobrevida después de 22 años 

de seguimiento. Esta ganancia libre de muerte cardiovascular corresponde 

aproximadamente a un día adicional de vida ganado por cada mes de 

tratamiento y es importante si se tiene en cuenta que se presentó en personas 

con una edad promedio de 72 años al comenzar el estudio.  

No hubo ganancia significativa en supervivencia a expensas de menor 

mortalidad por todas las causas debido quizá al impacto de otras causas de 

muerte en esa población. 

Limitaciones del estudio 

a)  La terapia antihipertensiva después de finalizar el estudio no fue 

controlada, así como tampoco se conoce el tratamiento concomitante de 

otras enfermedades como diabetes, dislipidemia, falla cardiaca etc, lo 

cual puede afectar estas variables estudiadas. Es de suponer sin 

embargo que su empleo haya sido similar en los 2 grupos. b)  No se obtuvieron datos sobre complicaciones no fatales como infartos de 

miocardio o ECV no fatales. 

c)  La observación de ganancia en la expectativa de sobrevida aplica solo a 

personas de edad con hipertensión sistólica aislada y tratada con el 

diurético clortalidona. No se sabe si el mismo beneficio aplica a la 

hidroclorotiazida o si incluso la clortalidona pudiera reemplazar a la 

hidroclorotiazida dados estos hallazgos. 

d)  Puede suponerse un beneficio similar con los nuevos agentes 

antihipertensivos estudiados, pero este debe documentarse en un 

análisis de diseño similar a este. 

A su vez, la fortaleza del diseño es que se obtuvo la información a muy largo 

plazo del 100% de los pacientes inicialmente aleatorizados en el SHEP, un 

estudio de alta calidad. 

¿Qué debemos recordar de este estudio? 

Que se documenta por primera vez un beneficio a largo plazo ( ¡después de 22 

años de seguimiento!) en términos de mayor  expectativa de sobrevida en 

pacientes con hipertensión arterial  sistólica aislada tratados con clortalidona, 

debido a una reducción en la mortalidad por causas cardiovasculares. 

Que este beneficio  equivale a 1 día adicional de expectativa de sobrevida libre 

de mortalidad cardiovascular, por cada mes de tratamiento activo. 

Que este resultado brinda al médico general un argumento muy útil para 

comunicar a sus pacientes y motivarlos a iniciar y adherir a un tratamiento 

farmacológico de su hipertensión arterial. 

También se refuerza el concepto de que sí se debe tratar la hipertensión 

sistólica aislada en personas de edad. 

 Recordemos finalmente que solo una tercera parte de los pacientes mayores 

de 70 años logra controlar sus cifras tensionales en los Estados Unidos. En 

nuestro medio podríamos tener una situación similar o peor. Además, los 

médicos tienden a ser menos estrictos con el control de la tensión arterial en la 

medida que sus pacientes aumentan de edad. 

Med. Rolf Alwers, MACP 

Profesor Titular 

Coordinador de Medicina Interna 

Facultad de Medicina 

Bogotá, enero 10 de 2012 

Para uso interno con fines educativos, favor no distribuir.