Fundación Universitaria San Martín
Facultad de Medicina
Bogotá
Resumen de literatura 12-01-01
Área temática: Cardiovascular
Artículo:
Association between chlorthalidone treatment of systolic hypertension and long-
term survival.
Traducción:
Asociación entre el tratamiento de la hipertensión sistólica con clortalidona y la
supervivencia a largo plazo.
Autores:
Kostis JB y colaboradores
Afiliación del autor principal:
Instituto Cardiovascular de la Escuela de Medicina Robert Wood Johnson, New
Brunswick, New Jersey, Estados Unidos. Otros autores de diversas
Universidades de los Estados Unidos.
Publicación:
JAMA 2011; 306(23):2588-2593
Tipo de estudio:
Evaluación del Índice Nacional de Defunciones sobre mortalidad y causas de
defunción a partir del ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo
SHEP.
Justificación de la revisión:
Conocer los resultados de un análisis que describe la ganancia en la
expectativa de vida obtenida con un tratamiento anti-hipertensivo en el marco
del ensayo clínico SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program). Esta
es la primera vez que se documenta un beneficio de sobrevida a largo plazo con un tratamiento anti-hipertensivo. Esta información es muy valiosa y sirve
entre otras para informar y motivar a los pacientes hipertensos sobre un
beneficio adicional y tangible del tratamiento anti-hipertensivo a largo plazo y la
adhesión a su terapia.
Justificación del estudio:
Los autores señalan que aunque se conocen los beneficios del tratamiento de
la hipertensión arterial en términos de reducción de eventos cardiovasculares
fatales y no fatales, no existe evidencia a largo plazo de una ganancia en
términos de supervivencia.
En este estudio buscan evaluar si el efecto de un tratamiento con el diurético
clortalidona obtenido durante el curso del estudio SHEP se relaciona con un
beneficio en supervivencia a largo plazo, 22 años después de haber concluido
ese ensayo. Para ello estudiaron los datos de mortalidad de sus participantes.
El SHEP se diseñó para establecer si en pacientes con hipertensión arterial
sistólica (HAS) aislada un tratamiento escalonado con base en clortalidona
(seguido de atenolol o reserpina en caso necesario) podía reducir el riesgo de
eventos cerebro-vasculares (ECV).
Se observó que después de 4.5 años de seguimiento se redujeron de manera
significativa el tiempo hasta el primer ECV, las admisiones por falla cardiaca,
los ECV fatales y los eventos coronarios. En el momento del análisis final (en
1991) no se pudo documentar beneficio ni en mortalidad por todas las causas
ni en mortalidad cardiovascular. Los pacientes podían continuar con
tratamiento activo al finalizar el estudio.
Materiales y métodos:
Se hizo un análisis a largo plazo de la mortalidad y las causas de defunción con
base en los datos consignados en el Índice Nacional de Defunciones hasta
diciembre de 2006.El intervalo entre el comienzo del reclutamiento del SHEP
(1985) y la evaluación de mortalidad en 2006 fue de aproximadamente 22
años.
En este análisis se definió como análisis primario:
a) la ganancia neta en expectativa de supervivencia libre de mortalidad
cardiovascular en comparación con aquellos pacientes inicialmente
aleatorizados a placebo (quienes podían haber recibido posteriormente
medicación si no se controlaba su HAS). Esta variable se mide en días
adicionales de vida.
b) la mediana de supervivencia libre de mortalidad cardiovascular entre los
2 grupos. Esta variable se midió como la diferencia de tiempo que requería el
50% de cada grupo para fallecer por causa cardiovascular.
También se analizó la mortalidad por todas las causas como desenlace
secundario.
Principales resultados:
Mortalidad durante el seguimiento a 22 años
a) 60% de los pacientes había fallecido al final del seguimiento, con iguales
proporciones entre los 2 grupos.
b) La ganancia en expectativa de vida fue de 158 días para mortalidad
cardiovascular (IC95%= 36-287, p=.009) para tratamiento activo frente a
placebo.
c) La ganancia en expectativa de vida fue de 105 días para mortalidad por
todas las causas (IC95%= -39 a 242, p=.07, no significativa), para
tratamiento activo frente a placebo.
d) Esto es, cada mes de tratamiento activo se asoció con aproximadamente
1 día de extensión en la expectativa de supervivencia, a expensas de
menor mortalidad cardiovascular.
e) También, cada mes de tratamiento activo se asoció con
aproximadamente medio día de extensión en la expectativa de
supervivencia, a expensas de menor mortalidad por todas las causas,
aunque sin significancia ( ver ítem c).
f) El grupo activo tuvo mayor supervivencia libre de mortalidad
cardiovascular pero similar supervivencia asociada a mortalidad por
todas las causas.
g) La mortalidad cardiovascular fue menor en el grupo activo y la reducción
se tornó estadísticamente significativa 1.5 años después de finalizar el
seguimiento aleatorizado.
Conclusiones y discusión
Los autores concluyen que haber tratado la hipertensión sistólica aislada por 4
y medio años con clortalidona en el estudio SHEP se asoció con mayor
supervivencia y una ganancia en expectativa de sobrevida después de 22 años
de seguimiento. Esta ganancia libre de muerte cardiovascular corresponde
aproximadamente a un día adicional de vida ganado por cada mes de
tratamiento y es importante si se tiene en cuenta que se presentó en personas
con una edad promedio de 72 años al comenzar el estudio.
No hubo ganancia significativa en supervivencia a expensas de menor
mortalidad por todas las causas debido quizá al impacto de otras causas de
muerte en esa población.
Limitaciones del estudio
a) La terapia antihipertensiva después de finalizar el estudio no fue
controlada, así como tampoco se conoce el tratamiento concomitante de
otras enfermedades como diabetes, dislipidemia, falla cardiaca etc, lo
cual puede afectar estas variables estudiadas. Es de suponer sin
embargo que su empleo haya sido similar en los 2 grupos. b) No se obtuvieron datos sobre complicaciones no fatales como infartos de
miocardio o ECV no fatales.
c) La observación de ganancia en la expectativa de sobrevida aplica solo a
personas de edad con hipertensión sistólica aislada y tratada con el
diurético clortalidona. No se sabe si el mismo beneficio aplica a la
hidroclorotiazida o si incluso la clortalidona pudiera reemplazar a la
hidroclorotiazida dados estos hallazgos.
d) Puede suponerse un beneficio similar con los nuevos agentes
antihipertensivos estudiados, pero este debe documentarse en un
análisis de diseño similar a este.
A su vez, la fortaleza del diseño es que se obtuvo la información a muy largo
plazo del 100% de los pacientes inicialmente aleatorizados en el SHEP, un
estudio de alta calidad.
¿Qué debemos recordar de este estudio?
Que se documenta por primera vez un beneficio a largo plazo ( ¡después de 22
años de seguimiento!) en términos de mayor expectativa de sobrevida en
pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada tratados con clortalidona,
debido a una reducción en la mortalidad por causas cardiovasculares.
Que este beneficio equivale a 1 día adicional de expectativa de sobrevida libre
de mortalidad cardiovascular, por cada mes de tratamiento activo.
Que este resultado brinda al médico general un argumento muy útil para
comunicar a sus pacientes y motivarlos a iniciar y adherir a un tratamiento
farmacológico de su hipertensión arterial.
También se refuerza el concepto de que sí se debe tratar la hipertensión
sistólica aislada en personas de edad.
Recordemos finalmente que solo una tercera parte de los pacientes mayores
de 70 años logra controlar sus cifras tensionales en los Estados Unidos. En
nuestro medio podríamos tener una situación similar o peor. Además, los
médicos tienden a ser menos estrictos con el control de la tensión arterial en la
medida que sus pacientes aumentan de edad.
Med. Rolf Alwers, MACP
Profesor Titular
Coordinador de Medicina Interna
Facultad de Medicina
Bogotá, enero 10 de 2012
Para uso interno con fines educativos, favor no distribuir.
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