FUSM Resumen de literatura estudio ACCORD 11-11-01

Fundación Universitaria San Martín
Facultad de Medicina
Medicina Interna Fundación Universitaria San Martín
Facultad de Medicina
Medicina Interna
Bogotá



Resumen de literatura 11-11-01


Área temática: Endocrinología


Artículo:

Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes

Traducción:

Efectos a largo plazo de un control glicémico intensivo sobre desenlaces
cardiovasculares

Autores:

Grupo de estudio ACCORD

Afiliación del autor principal:

Grupo de redacción a cargo del Dr. G. Hertzel, Universidad de McMaster y
Ciencias de la Salud de Hamilton, Ontario en Canadá.


Publicación:

N Engl J Med 2011; 364:818-28

Tipo de estudio:

Ensayo clínico  aleatorizado, controlado y multicéntrico.

Justificación de la revisión:

Conocer los resultados a 5 años de seguimiento del estudio ACCORD (“Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes”), un estudio realizado en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y alto riesgo de enfermedad cardiovascular,
para conocer si un control glicémico intensivo era superior a uno estándar con
respecto a desenlaces cardiovasculares.

 Justificación del estudio:

En el año 2008 se publicaron los resultados del estudio ACCORD, los cuales
causaron gran sorpresa y controversia, toda vez que después de 3.7 años de
terapia intensiva destinada a  lograr un control glicémico con niveles de
hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior a 6.0%, dirigido a su vez a reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares serios, se observó  una mayor mortalidad
en comparación con un grupo de control no intensivo. El brazo de control
intensivo fue suspendido prematuramente por este hecho.
Ahora el grupo ACCORD reporta los resultados tras haber instaurado el
tratamiento estándar en el grupo de control intensivo durante 17 meses
adicionales.
Esto es, se informan desenlaces clínicos a 5 años frente a los 3.7 años
inicialmente reportados.

Materiales y métodos:

Pacientes entre los 40 y 79 años de edad con DM2 y hemoglobina glicosilada
basal mayor a 7.5%, con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo
cardiovascular adicionales fueron aleatorizados a un régimen de control
glicémico intensivo (objetivo = hemoglobina glicosilada < 6%) o a un régimen
de control estándar (objetivo = hemoglobina glicosilada entre 7 y 7.9%).
Después de haberse suspendido el brazo de control intensivo prematuramente
por las razones expuestas, los pacientes de este grupo pasaron a un régimen
de control estándar hasta el fin del periodo de observación.
El desenlace primario era un compuesto de infarto o evento cerebro-vascular
no fatales o muerte de origen cardiovascular y el secundario, muerte por todas
las causas. Los pacientes alcanzaron a recibir terapia intensiva por 0.2 años
adicionales antes de pasar a la terapia estándar (menos medicamentos o
menores dosis) y en total, en este reporte hay resultados de 17 meses
adicionales de observación (1.2 años).

Principales resultados:

1.  Antes de la transición, los niveles de HbA1c del grupo “intensivo” y del
grupo “control” eran de 6.4 % y de 7.5% respectivamente. Nótese que el
grupo de control intensivo no había logrado hasta ese momento el nivel
deseado menor a 6%. Al final del estudio, bajo terapia estándar, estos
niveles eran de 7.2% y de 7.6% respectivamente. El uso de
medicamentos hipoglicemiantes y las tasas de hipoglicemia severa y
otros eventos adversos fueron similares en los 2 grupos.
2.  La incidencia del desenlace primario total no tuvo diferencias durante
todo el periodo de observación.
3.  Sin embargo, hasta el momento de la transición el grupo “intensivo”
había tenido menos infartos de miocardio no fatales pero más muertes
por causas cardiovasculares (no significativo). Estos efectos se
sostuvieron hasta el final del estudio, siendo ya significativa la
diferencia en mortalidad cardiovascular ! El riesgo de infarto no
fatal aún seguía reducido en un 18%: razón de riesgo (hazard ratio)
HR= 0.82; IC 95% 0.70-0.96. 4.  Hasta el momento de la transición el grupo “intensivo” mostraba una tasa
mayor de mortalidad por todas las causas (21%) en comparación con el
grupo estándar (lo cual ocasionó la suspensión temprana de esta
intervención). Al final del estudio, esta mayor tasa era aún del 19%!
HR= 1.19; IC95% 1.03-1.38.

5.  No hubo diferencias en las otras variables cardiovasculares pre-definidas
analizadas. Tampoco las hubo entre los 2 grupos después de la
transición en cuanto a los desenlaces primarios y secundarios.
6.  Como en el estudio ACCORD también se habían aleatorizado  los
pacientes a un control anti-hipertensivo intensivo o estándar, así como a
un tratamiento intensivo o estándar para reducir el colesterol de baja
densidad, estos desenlaces también se volvieron a analizar al final del
periodo de observación. No se encontraron interacciones entre los
controles glicémicos y los de presión arterial o lípidos en relación con la
variable principal.
7.  Sí hubo correlación entre control glicémico intensivo y control
antihipertensivo intensivo con respecto a mortalidad por todas las
causas (antes y después de la transición): antes de la transición hubo
una mortalidad marginalmente superior en el grupo intensivo frente al
estándar entre los asignados adicionalmente a un control hipertensivo
intenso, pero no en aquellos con tratamiento estándar para su
hipertensión.


Conclusiones y discusión

En comparación con una terapia estándar que tiene como objetivo niveles de
HbA1c entre 7 y 8% aproximadamente, una terapia intensiva realizada durante
3.7 años y que buscaba lograr niveles menores a 6% se asoció al cabo de 5
años de observación con una menor tasa de infartos de miocardio no fatales
pero por lo demás no brindó otros beneficios cardio-vasculares.
En cambio,  aumentó la mortalidad tanto de origen cardio-vascular como por
todas las causas.
La asociación observada entre control glicémico y control anti-hipertensivo
intensos con respecto al desenlace primario pudo deberse al azar, según los
autores.
Las causas de una mayor mortalidad durante el periodo pre-transición en el
grupo “intensivo” aún no son claras, pero no parecen deberse a hipoglicemia,
ya que las tasas de ésta fueron similares antes y después de la transición.
Dado que este estudio incluyó poblaciones representativas con manejos y
seguimientos que reflejan la práctica cotidiana, los autores señalan este hecho
como una fortaleza del mismo.
No se incluyeron pacientes con HbA1c < 7.5% y se observó que aquellos
pacientes con niveles iniciales superiores a 8% tenían una mejor respuesta al
tratamiento intensivo. Esto no era una variable pre-definida, pero resultados
similares se observaron en otra cohorte de pacientes diabéticos.

Para buscar niveles de hemoglobina glicosilada < 6% se requiere combinar
múltiples fármacos que no se emplean usualmente en la práctica cotidiana (42% de los pacientes recibieron 3 ó más medicamentos orales en diversas
combinaciones o con insulina). Además, como ya vimos, no es fácil lograr esos
niveles y el costo que se paga por lograrlos es el mayor riesgo de hipoglicemia.
 

Limitaciones del estudio

Los hallazgos no aplican para pacientes con diabetes mellitus de reciente
comienzo, con edades inferiores a los 40 años, o con niveles basales de HbA1c
menores a 7.5%.
El grupo de control “intensivo” recibió un tratamiento que no puede
considerarse convencional y es posible que con medicamentos nuevos, solos o
combinados que no se estudiaron en el ACCORD se pudieran obtener
resultados distintos.

De todos modos, los autores concluyen que para el tipo de población adulta
estudiada con DM2 y antecedentes o factores de riesgo cardio-vasculares ,con
buen control anti-hipertensivo y de su perfil lipídico, no se puede recomendar
una estrategia de control glicémico intensivo que busque cifras normales de
hemoglobina glicosilada (<6%).


¿Qué debemos recordar de este estudio?

Que una terapia dirigida a obtener un control glicémico intensivo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad o factores de riesgo cardio-
vasculares se asocia con mayor mortalidad que una terapia estándar que tenga
como meta cifras de HbA1c mayores a 6%.



Med. Rolf Alwers, MACP
Profesor Titular
Coordinador de Medicina Interna
Facultad de Medicina


Bogotá, noviembre 14 de 2011


Para uso interno con fines educativos, favor no distribuir.

Bogotá



Resumen de literatura 11-11-01


Área temática: Endocrinología


Artículo:

Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes

Traducción:

Efectos a largo plazo de un control glicémico intensivo sobre desenlaces
cardiovasculares

Autores:

Grupo de estudio ACCORD

Afiliación del autor principal:

Grupo de redacción a cargo del Dr. G. Hertzel, Universidad de McMaster y
Ciencias de la Salud de Hamilton, Ontario en Canadá.


Publicación:

N Engl J Med 2011; 364:818-28

Tipo de estudio:

Ensayo clínico  aleatorizado, controlado y multicéntrico.

Justificación de la revisión:

Conocer los resultados a 5 años de seguimiento del estudio ACCORD (“Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes”), un estudio realizado en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y alto riesgo de enfermedad cardiovascular,
para conocer si un control glicémico intensivo era superior a uno estándar con
respecto a desenlaces cardiovasculares.

 Justificación del estudio:

En el año 2008 se publicaron los resultados del estudio ACCORD, los cuales
causaron gran sorpresa y controversia, toda vez que después de 3.7 años de
terapia intensiva destinada a  lograr un control glicémico con niveles de
hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior a 6.0%, dirigido a su vez a reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares serios, se observó  una mayor mortalidad
en comparación con un grupo de control no intensivo. El brazo de control
intensivo fue suspendido prematuramente por este hecho.
Ahora el grupo ACCORD reporta los resultados tras haber instaurado el
tratamiento estándar en el grupo de control intensivo durante 17 meses
adicionales.
Esto es, se informan desenlaces clínicos a 5 años frente a los 3.7 años
inicialmente reportados.

Materiales y métodos:

Pacientes entre los 40 y 79 años de edad con DM2 y hemoglobina glicosilada
basal mayor a 7.5%, con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo
cardiovascular adicionales fueron aleatorizados a un régimen de control
glicémico intensivo (objetivo = hemoglobina glicosilada < 6%) o a un régimen
de control estándar (objetivo = hemoglobina glicosilada entre 7 y 7.9%).
Después de haberse suspendido el brazo de control intensivo prematuramente
por las razones expuestas, los pacientes de este grupo pasaron a un régimen
de control estándar hasta el fin del periodo de observación.
El desenlace primario era un compuesto de infarto o evento cerebro-vascular
no fatales o muerte de origen cardiovascular y el secundario, muerte por todas
las causas. Los pacientes alcanzaron a recibir terapia intensiva por 0.2 años
adicionales antes de pasar a la terapia estándar (menos medicamentos o
menores dosis) y en total, en este reporte hay resultados de 17 meses
adicionales de observación (1.2 años).

Principales resultados:

1.  Antes de la transición, los niveles de HbA1c del grupo “intensivo” y del
grupo “control” eran de 6.4 % y de 7.5% respectivamente. Nótese que el
grupo de control intensivo no había logrado hasta ese momento el nivel
deseado menor a 6%. Al final del estudio, bajo terapia estándar, estos
niveles eran de 7.2% y de 7.6% respectivamente. El uso de
medicamentos hipoglicemiantes y las tasas de hipoglicemia severa y
otros eventos adversos fueron similares en los 2 grupos.
2.  La incidencia del desenlace primario total no tuvo diferencias durante
todo el periodo de observación.
3.  Sin embargo, hasta el momento de la transición el grupo “intensivo”
había tenido menos infartos de miocardio no fatales pero más muertes
por causas cardiovasculares (no significativo). Estos efectos se
sostuvieron hasta el final del estudio, siendo ya significativa la
diferencia en mortalidad cardiovascular ! El riesgo de infarto no
fatal aún seguía reducido en un 18%: razón de riesgo (hazard ratio)
HR= 0.82; IC 95% 0.70-0.96. 4.  Hasta el momento de la transición el grupo “intensivo” mostraba una tasa
mayor de mortalidad por todas las causas (21%) en comparación con el
grupo estándar (lo cual ocasionó la suspensión temprana de esta
intervención). Al final del estudio, esta mayor tasa era aún del 19%!
HR= 1.19; IC95% 1.03-1.38.

5.  No hubo diferencias en las otras variables cardiovasculares pre-definidas
analizadas. Tampoco las hubo entre los 2 grupos después de la
transición en cuanto a los desenlaces primarios y secundarios.
6.  Como en el estudio ACCORD también se habían aleatorizado  los
pacientes a un control anti-hipertensivo intensivo o estándar, así como a
un tratamiento intensivo o estándar para reducir el colesterol de baja
densidad, estos desenlaces también se volvieron a analizar al final del
periodo de observación. No se encontraron interacciones entre los
controles glicémicos y los de presión arterial o lípidos en relación con la
variable principal.
7.  Sí hubo correlación entre control glicémico intensivo y control
antihipertensivo intensivo con respecto a mortalidad por todas las
causas (antes y después de la transición): antes de la transición hubo
una mortalidad marginalmente superior en el grupo intensivo frente al
estándar entre los asignados adicionalmente a un control hipertensivo
intenso, pero no en aquellos con tratamiento estándar para su
hipertensión.


Conclusiones y discusión

En comparación con una terapia estándar que tiene como objetivo niveles de
HbA1c entre 7 y 8% aproximadamente, una terapia intensiva realizada durante
3.7 años y que buscaba lograr niveles menores a 6% se asoció al cabo de 5
años de observación con una menor tasa de infartos de miocardio no fatales
pero por lo demás no brindó otros beneficios cardio-vasculares.
En cambio,  aumentó la mortalidad tanto de origen cardio-vascular como por
todas las causas.
La asociación observada entre control glicémico y control anti-hipertensivo
intensos con respecto al desenlace primario pudo deberse al azar, según los
autores.
Las causas de una mayor mortalidad durante el periodo pre-transición en el
grupo “intensivo” aún no son claras, pero no parecen deberse a hipoglicemia,
ya que las tasas de ésta fueron similares antes y después de la transición.
Dado que este estudio incluyó poblaciones representativas con manejos y
seguimientos que reflejan la práctica cotidiana, los autores señalan este hecho
como una fortaleza del mismo.
No se incluyeron pacientes con HbA1c < 7.5% y se observó que aquellos
pacientes con niveles iniciales superiores a 8% tenían una mejor respuesta al
tratamiento intensivo. Esto no era una variable pre-definida, pero resultados
similares se observaron en otra cohorte de pacientes diabéticos.

Para buscar niveles de hemoglobina glicosilada < 6% se requiere combinar
múltiples fármacos que no se emplean usualmente en la práctica cotidiana (42% de los pacientes recibieron 3 ó más medicamentos orales en diversas
combinaciones o con insulina). Además, como ya vimos, no es fácil lograr esos
niveles y el costo que se paga por lograrlos es el mayor riesgo de hipoglicemia.
 

Limitaciones del estudio

Los hallazgos no aplican para pacientes con diabetes mellitus de reciente
comienzo, con edades inferiores a los 40 años, o con niveles basales de HbA1c
menores a 7.5%.
El grupo de control “intensivo” recibió un tratamiento que no puede
considerarse convencional y es posible que con medicamentos nuevos, solos o
combinados que no se estudiaron en el ACCORD se pudieran obtener
resultados distintos.

De todos modos, los autores concluyen que para el tipo de población adulta
estudiada con DM2 y antecedentes o factores de riesgo cardio-vasculares ,con
buen control anti-hipertensivo y de su perfil lipídico, no se puede recomendar
una estrategia de control glicémico intensivo que busque cifras normales de
hemoglobina glicosilada (<6%).


¿Qué debemos recordar de este estudio?

Que una terapia dirigida a obtener un control glicémico intensivo en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad o factores de riesgo cardio-
vasculares se asocia con mayor mortalidad que una terapia estándar que tenga
como meta cifras de HbA1c mayores a 6%.



Med. Rolf Alwers, MACP
Profesor Titular
Coordinador de Medicina Interna
Facultad de Medicina


Bogotá, noviembre 14 de 2011


Para uso interno con fines educativos, favor no distribuir.